El principio de la promesa (y la moral política liberal) parece dura e insensible a la situación de los menos afortunados, hasta que recordamos que la teoría (y la práctica) política liberal acepta la justicia distributiva como una meta de la acción colectiva, pero como una que deber ser perseguida por la colectividad como un todo, fundada en las contribuciones generales de todos los ciudadanos. La redistribución no es una carga que deba ser soportada al azar, ad hoc, por quienes acontece que se cruzan en sus caminos con gente más pobre que ellos. Semejante concepción, por muy espontánea y de buen corazón que sea, finalmente socavaría nuestra habilidad para planificar y vivir nuestras vidas como elijamos. FRIED, Charles. La obligación contractual. El contrato como promesa. Editorial Jurídica de Chile. Santiago de Chile. 1996. Trad. Pablo Ruiz-Tagle Vial. P. 153.
Hoy estaba leyendo este muy buen libro de Charles Fried, y con este párrafo me acordé de un fallo de la Corte, en los autos Núñez de Zanetti, Mónica V. c/ Famyl Salud, que hace pocos días publicó La Ley. El fallo es del 9.9.08, y está disponible en la página de la Corte.
HECHOS. En este caso, la actora promueve una demanda contra Famyl Salud, empresa de medicina prepaga, reclamando la cobertura de la nutrición parenteral, prestación cubierta por el sistema normativo de salud (que incluye a las prepagas). Famyl no acepta la pretensión de la actora, dado que en el contrato que la vincula con la actora contiene una serie de exclusiones, entre las cuales encuadra la dolencia de la Sra. Núñez.
EXCLUSIONES. Las exclusiones que según la prepaga hacen que la actora no tenga razón en su reclamo, son 3: (i) operaciones no autorizadas por la legislación; (ii) lesiones autoprovocadas voluntaria o involuntariamente; (iii) lesiones causadas en maniobras delictuosas. En el caso, según se desprende del dictamen de la Procuradora Fiscal, ha quedado firme que la actora habría incurrido en las tres causales de exclusión, ya que su problema de alimentación se originó en una practica medicinal no autorizada, ya que fue hecha por quienes no ostentaban el carácter de médicos especialistas, a consecuencia de una maniobra abortiva.
¿POR QUÉ DEBE LA PREPAGA HACER FRENTE AL TRATAMIENTO? He leído el fallo 3 veces y la verdad, pienso que se trata de un caso difícil. Concretamente, la Procurada Fiscal argumenta que:
(i) El caso se debe tratar en el ámbito del respeto del derecho humano a la salud. Y en ese marco, dice que no hallaremos una solución valiosa a expensas de ese bien [la salud]cuya preeminencia axiológica resulta indiscutible.
(ii) La cuestión a debatir se centra en si el régimen normativo de las prepagas les impone suministrar la cobertura de las prestaciones obligatorias impuestas a las obras sociales, o si la empresa prepaga puede mediante el contrato de adhesión excluir alguna cobertura.
(iii) Siendo manifiestas las dificultades que deben afrontar los enfermos en estas circunstancias, deviene antifuncional que la prestadora -que cuenta con una infraestructura ad hoc-, se desentienda en lo inmediato de una carga que la letra de la ley le asigna directamente; y transfiera a la paciente la tarea de perseguir al Estado o a terceros, en busca de satisfacer su apremiante e impostergable (…) frente a la muerte segura que sobrevendría de suspenderse el suministro, y dado el pronóstico ominoso en cuanto a las probabilidades de subsistencia de esta persona, entiendo que su prestadora de salud, por su superioridad estructural y sus finalidades propias, debe hacerse cargo aquí y ahora de sufragar el único medio posible para el mantenimiento de la vida (arg. Fallos: 328:1708 consid. 10). Mi convicción íntima es que la prudencia impone, en este caso -vuelvo a subrayar- de particularísimas características, asegurar la continuidad de la provisión a través de "Famyl S.A.". De lo contrario, y al decir de esa Corte, todos los principios superiores que rigen la materia no dejarían de ser sino enfáticas enumeraciones programáticas, vacías de operatividad (Fallos: 329:2552).
(iv) Tratándose de un contrato de adhesión, puede acudirse al régimen de la Ley 24.240 de Defensa del Consumidor. Sin embargo, y aún aplicando el principio favor consomatoris, la Procuradora no encuentra que las exclusiones constituyan cláusulas abusivas. Sin embargo, estimo que -juntamente con esta consideración de tipo conceptual-, el intérprete debe también tener en cuenta el interés implicado, la trascendencia, razonabilidad y consecuencias del recorte, en el contexto concreto que le toque juzgar.
(v) Juzgo extensible a esta causa el reconocimiento que hizo ese alto tribunal en torno a que la responsabilidad social de la empresa médica, entraña que se deba asegurar a los beneficiarios, más allá de las coberturas pactadas, aquellas legalmente establecidas -tal la requerida en autos-, en tanto ellas tiendan a proteger las garantías constitucionales a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas.
(vi) como se señaló también en "Cambiaso de Nealón", ante la iniciativa personal del particular que se abona a un sistema de medicina prepaga o se afilia a una obra social, no le correspondería al Estado satisfacer la prestación en forma directa, sino vigilar y controlar que las prestadoras cumplan su cometido (v. doctrina de Fallos: 324:754, voto del Dr. Adolfo Roberto Vázquez). Asimismo, a partir de las líneas sentadas por V.E., particularmente en Fallos: 321:1684 y 323:1339, ha quedado en claro el mandato impostergable dado a la autoridad pública para garantizar el derecho a la salud -y a la vida- con acciones positivas, pero que ello es sin perjuicio de las obligaciones que corresponden -en lo que nos interesa- a las entidades de medicina prepaga.
FALLO DE LA CORTE. Haciendo suyo parte del dictamen de la Procuradora, la Corte, en un fallo breve con voto de E. Petracchi (según informa la página de CSJN), rechaza el recurso, y confirma la sentencia, esto es, el deber de la prepaga de solventar la nutrición parenteral de la actora. La interpretación que propone la demandada supone una restricción que no resulta, ni expresa ni implícitamente, del sistema impuesto por las normas nacionales citadas (ley 24.754 y resolución 201/02, Anexo II). Como bien señala la señora Procuradora Fiscal en su dictamen, el elenco de prestaciones contempladas no hace "acepción de etiologías" (o sea, no remite a la causa de las dolencias) como pretende la apelante. La entidad de medicina prepaga invoca, entonces, un régimen que no es el legal. Tampoco es —por otra parte— el convencional, según la exégesis que han hecho los tribunales de grado del instrumento de fs. 40/41, en conclusiones que no se revelan arbitrarias (cons. 5).
UN DETALLE NO TAN MENOR. En la causa ha quedado acreditado que el cónyuge de la actora posee 5 inmuebles, lo cual, según la Procuradora, no es más que un dato aislado que nada nos dice de las disponibilidades financieras, ni del volumen concreto del patrimonio, ni en fin, de su suficiencia en orden a la magnitud de dichos gastos.
MIS DUDAS. El fallo me deja con muchas preguntas. En una primera leída, debo reconocer que me pareció una barbaridad. Se dice que la actora tiene 5 inmuebles, pero que no tiene solvencia para afrontar el gasto. Se dice que la cláusula no es abusiva, pero que en atención a la derecho a la salud, que reviste un carácter fundamental, la cláusula debe ser desechada. Después de leerlo un par de veces más, el fallo me parece menos arbitrario. Lo que me sigue picando es la impresión, que no se me borra del todo, de que, de alguna manera, se responsabiliza a la prepaga por el mero hecho de tener más plata que la actora.
Por supuesto, tal vez la actora tenga 5 terrenos de escaso valor. Tal vez no tenga dinero para cubrir los costos del tratamiento. Pero me pregunto si es justo y ajustado a derecho extender la obligación de la prepaga más allá de lo pactado, aún en el marco de un contrato de consumo. Y si hay otra forma de invalidar cláusulas contractuales además de las que establece la Ley 24.240. Me pregunto además, si la materia en juego, en este caso el derecho a la salud, puede tornar lo no abusivo en abusivo. Y si el hecho de estar en cuestión el derecho constitucional a la salud hace que el ámbito del contrato se restrinja a la fijación del precio. ¿Las prepagas solo pueden poner el precio, y ceñirse al PMO? ¿Toda cláusula de exclusión es inválida?
Un buen argumento me parece el del considerando 5° del fallo de la Corte. La ley 24.754 no hace acepción de etiologías. De todas maneras, no me resulta convincente. ¿Es acaso el origen de las patologías una categoría sospechosa? La última oración del considerando parece sugerir la posibilidad de que exista un régimen convencional entre la prepaga y sus afiliados. Pero al mismo tiempo, parece que sistema de la Ley 24.754 marca una suerte de piso mínimo, a partir del cuál solo es posible una convención más benigna, y respecto del cual rige una prohibición de reforma para peor. Este camino me parece mucho más plausible que toma la Procuradora, que en mi opinión, recurre a argumentos sentimentales para fundar su dictamen, e incluye referencias a su íntima convicción.
Me quedan muchas dudas. Me parece que Fried proporciona un buen límite a la imposición de límites a la libertad contractual. No parece justo que por el mero hecho de cruzarse con alguien más pobre (que en el caso, posiblemente no es pobre) o con menos recursos, la prepaga deba hacerse cargo de cualquier práctica medicinal. Me parece que en este caso, el deber es del Estado, y no de la prepaga. El Estado es quien debe garantizar los estándares mínimos de protección de la salud, para todos. No creo que se pueda imponer a la prepaga un deber ilimitado, por cualquier tipo de problema de salud, con independencia de lo pactado (sin soslayar los límites que implica un contrato de adhesión para libertad contractual). Quizá haya que aplicar al caso una óptica horizontal de derechos humanos, pero no estoy del todo convencido (aún). Creo que es un tema bien complicado, e importante, para pensar más.
Hoy estaba leyendo este muy buen libro de Charles Fried, y con este párrafo me acordé de un fallo de la Corte, en los autos Núñez de Zanetti, Mónica V. c/ Famyl Salud, que hace pocos días publicó La Ley. El fallo es del 9.9.08, y está disponible en la página de la Corte.
HECHOS. En este caso, la actora promueve una demanda contra Famyl Salud, empresa de medicina prepaga, reclamando la cobertura de la nutrición parenteral, prestación cubierta por el sistema normativo de salud (que incluye a las prepagas). Famyl no acepta la pretensión de la actora, dado que en el contrato que la vincula con la actora contiene una serie de exclusiones, entre las cuales encuadra la dolencia de la Sra. Núñez.
EXCLUSIONES. Las exclusiones que según la prepaga hacen que la actora no tenga razón en su reclamo, son 3: (i) operaciones no autorizadas por la legislación; (ii) lesiones autoprovocadas voluntaria o involuntariamente; (iii) lesiones causadas en maniobras delictuosas. En el caso, según se desprende del dictamen de la Procuradora Fiscal, ha quedado firme que la actora habría incurrido en las tres causales de exclusión, ya que su problema de alimentación se originó en una practica medicinal no autorizada, ya que fue hecha por quienes no ostentaban el carácter de médicos especialistas, a consecuencia de una maniobra abortiva.
¿POR QUÉ DEBE LA PREPAGA HACER FRENTE AL TRATAMIENTO? He leído el fallo 3 veces y la verdad, pienso que se trata de un caso difícil. Concretamente, la Procurada Fiscal argumenta que:
(i) El caso se debe tratar en el ámbito del respeto del derecho humano a la salud. Y en ese marco, dice que no hallaremos una solución valiosa a expensas de ese bien [la salud]cuya preeminencia axiológica resulta indiscutible.
(ii) La cuestión a debatir se centra en si el régimen normativo de las prepagas les impone suministrar la cobertura de las prestaciones obligatorias impuestas a las obras sociales, o si la empresa prepaga puede mediante el contrato de adhesión excluir alguna cobertura.
(iii) Siendo manifiestas las dificultades que deben afrontar los enfermos en estas circunstancias, deviene antifuncional que la prestadora -que cuenta con una infraestructura ad hoc-, se desentienda en lo inmediato de una carga que la letra de la ley le asigna directamente; y transfiera a la paciente la tarea de perseguir al Estado o a terceros, en busca de satisfacer su apremiante e impostergable (…) frente a la muerte segura que sobrevendría de suspenderse el suministro, y dado el pronóstico ominoso en cuanto a las probabilidades de subsistencia de esta persona, entiendo que su prestadora de salud, por su superioridad estructural y sus finalidades propias, debe hacerse cargo aquí y ahora de sufragar el único medio posible para el mantenimiento de la vida (arg. Fallos: 328:1708 consid. 10). Mi convicción íntima es que la prudencia impone, en este caso -vuelvo a subrayar- de particularísimas características, asegurar la continuidad de la provisión a través de "Famyl S.A.". De lo contrario, y al decir de esa Corte, todos los principios superiores que rigen la materia no dejarían de ser sino enfáticas enumeraciones programáticas, vacías de operatividad (Fallos: 329:2552).
(iv) Tratándose de un contrato de adhesión, puede acudirse al régimen de la Ley 24.240 de Defensa del Consumidor. Sin embargo, y aún aplicando el principio favor consomatoris, la Procuradora no encuentra que las exclusiones constituyan cláusulas abusivas. Sin embargo, estimo que -juntamente con esta consideración de tipo conceptual-, el intérprete debe también tener en cuenta el interés implicado, la trascendencia, razonabilidad y consecuencias del recorte, en el contexto concreto que le toque juzgar.
(v) Juzgo extensible a esta causa el reconocimiento que hizo ese alto tribunal en torno a que la responsabilidad social de la empresa médica, entraña que se deba asegurar a los beneficiarios, más allá de las coberturas pactadas, aquellas legalmente establecidas -tal la requerida en autos-, en tanto ellas tiendan a proteger las garantías constitucionales a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas.
(vi) como se señaló también en "Cambiaso de Nealón", ante la iniciativa personal del particular que se abona a un sistema de medicina prepaga o se afilia a una obra social, no le correspondería al Estado satisfacer la prestación en forma directa, sino vigilar y controlar que las prestadoras cumplan su cometido (v. doctrina de Fallos: 324:754, voto del Dr. Adolfo Roberto Vázquez). Asimismo, a partir de las líneas sentadas por V.E., particularmente en Fallos: 321:1684 y 323:1339, ha quedado en claro el mandato impostergable dado a la autoridad pública para garantizar el derecho a la salud -y a la vida- con acciones positivas, pero que ello es sin perjuicio de las obligaciones que corresponden -en lo que nos interesa- a las entidades de medicina prepaga.
FALLO DE LA CORTE. Haciendo suyo parte del dictamen de la Procuradora, la Corte, en un fallo breve con voto de E. Petracchi (según informa la página de CSJN), rechaza el recurso, y confirma la sentencia, esto es, el deber de la prepaga de solventar la nutrición parenteral de la actora. La interpretación que propone la demandada supone una restricción que no resulta, ni expresa ni implícitamente, del sistema impuesto por las normas nacionales citadas (ley 24.754 y resolución 201/02, Anexo II). Como bien señala la señora Procuradora Fiscal en su dictamen, el elenco de prestaciones contempladas no hace "acepción de etiologías" (o sea, no remite a la causa de las dolencias) como pretende la apelante. La entidad de medicina prepaga invoca, entonces, un régimen que no es el legal. Tampoco es —por otra parte— el convencional, según la exégesis que han hecho los tribunales de grado del instrumento de fs. 40/41, en conclusiones que no se revelan arbitrarias (cons. 5).
UN DETALLE NO TAN MENOR. En la causa ha quedado acreditado que el cónyuge de la actora posee 5 inmuebles, lo cual, según la Procuradora, no es más que un dato aislado que nada nos dice de las disponibilidades financieras, ni del volumen concreto del patrimonio, ni en fin, de su suficiencia en orden a la magnitud de dichos gastos.
MIS DUDAS. El fallo me deja con muchas preguntas. En una primera leída, debo reconocer que me pareció una barbaridad. Se dice que la actora tiene 5 inmuebles, pero que no tiene solvencia para afrontar el gasto. Se dice que la cláusula no es abusiva, pero que en atención a la derecho a la salud, que reviste un carácter fundamental, la cláusula debe ser desechada. Después de leerlo un par de veces más, el fallo me parece menos arbitrario. Lo que me sigue picando es la impresión, que no se me borra del todo, de que, de alguna manera, se responsabiliza a la prepaga por el mero hecho de tener más plata que la actora.
Por supuesto, tal vez la actora tenga 5 terrenos de escaso valor. Tal vez no tenga dinero para cubrir los costos del tratamiento. Pero me pregunto si es justo y ajustado a derecho extender la obligación de la prepaga más allá de lo pactado, aún en el marco de un contrato de consumo. Y si hay otra forma de invalidar cláusulas contractuales además de las que establece la Ley 24.240. Me pregunto además, si la materia en juego, en este caso el derecho a la salud, puede tornar lo no abusivo en abusivo. Y si el hecho de estar en cuestión el derecho constitucional a la salud hace que el ámbito del contrato se restrinja a la fijación del precio. ¿Las prepagas solo pueden poner el precio, y ceñirse al PMO? ¿Toda cláusula de exclusión es inválida?
Un buen argumento me parece el del considerando 5° del fallo de la Corte. La ley 24.754 no hace acepción de etiologías. De todas maneras, no me resulta convincente. ¿Es acaso el origen de las patologías una categoría sospechosa? La última oración del considerando parece sugerir la posibilidad de que exista un régimen convencional entre la prepaga y sus afiliados. Pero al mismo tiempo, parece que sistema de la Ley 24.754 marca una suerte de piso mínimo, a partir del cuál solo es posible una convención más benigna, y respecto del cual rige una prohibición de reforma para peor. Este camino me parece mucho más plausible que toma la Procuradora, que en mi opinión, recurre a argumentos sentimentales para fundar su dictamen, e incluye referencias a su íntima convicción.
Me quedan muchas dudas. Me parece que Fried proporciona un buen límite a la imposición de límites a la libertad contractual. No parece justo que por el mero hecho de cruzarse con alguien más pobre (que en el caso, posiblemente no es pobre) o con menos recursos, la prepaga deba hacerse cargo de cualquier práctica medicinal. Me parece que en este caso, el deber es del Estado, y no de la prepaga. El Estado es quien debe garantizar los estándares mínimos de protección de la salud, para todos. No creo que se pueda imponer a la prepaga un deber ilimitado, por cualquier tipo de problema de salud, con independencia de lo pactado (sin soslayar los límites que implica un contrato de adhesión para libertad contractual). Quizá haya que aplicar al caso una óptica horizontal de derechos humanos, pero no estoy del todo convencido (aún). Creo que es un tema bien complicado, e importante, para pensar más.
LINKS. El fallo de la Corte, acá.
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2 comentarios:
Muy bueno el post. El fallo me disgusta por cuanto se hace valer la jerarquía de un derecho por sobre una cuestión puramente contingente, que es la contratación de un servicio determinado.
Quiero decir, si esta persona no hubiera contratado con la prepaga, el derecho a la salud no le servía para accionar contra nadie. Si la actora pudo contratar una cobertura más comprensiva, esto habría sido igualmente indiferente, ya que la "jerarquía" del derecho arrasa con todo contrato.
Creo que el eje tiene que estar en un juicio de razonabilidad: si la exclusión de una prestación es legal y no es irrazonable, no hay Dios ni principio ni derecho alguno que pueda obligar a alguien a pagar algo que no se contrató. Creo que eso ocurre en este caso.
Que algo sea importante no conlleva inexorablemente que otro me lo tenga que pagar, sería la conclusión.
Ulrich,
absolutamente de acuerdo con lo tuyo. Ese es justamente el punto.
Por más buen corazón e intenciones que pueda tener la CSJN (como dice Fried), no hay razón suficiente para hacer cumplir un pacto que no fue pactado. Como en el caso.
Otra cosa sería decir que la cláusula es abusiva, y esa sería una buena razón (más allá de que podemos discutir si la cláusula o no es abusiva).
Pero lo escandaloso, para mi, es que simplemente, aun reconociendo que la prepaga no está obligada ´en derecho´ se la obligue a pagar debido a que está en juego el derecho a la salud...
gracias por el comentario,
un abrazo,
martín
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